Riabilitazione del pavimento pelvico
Cos’è?
La crescita dell’aspettativa di vita media della popolazione porta con sé un conseguente aumento di quei problemi tipici dell’invecchiamento che, a differenza di un tempo, non si danno più per scontati, ma si chiede a gran voce che vengano risolti al fine di garantire sempre, anche in età avanzata, una buona qualità della vita.
È stato calcolato che una delle tre patologie perineali più frequenti – incontinenza urinaria, incontinenza fecale e stipsi espulsiva – colpisce fino a un terzo della popolazione femminile adulta.
Un’incidenza che aumenta progressivamente col progredire dell’età fino a raggiungere e superare il 40% delle donne over 65.
Nonostante l’alta incidenza, il problema – se si eccettua quello attinente alla gravidanza – è poco considerato, un po’ per la vergogna da parte dei pazienti, un po’ per la mancanza di una vera e propria diagnosi eziologica nonostante le ripercussioni sulla vita sociale, lavorativa e personale.
La riabilitazione del pavimento pelvico consiste in una serie di procedure integrate atte a rendere “cosciente” il paziente della propria area perineale, dei muscoli che la compongono e della loro funzione.
Quali malattie è possibile curare?
I disturbi pelvi-perineali curabili con la riabilitazione del pavimento pelvico:
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Stipsi espulsiva o da defecazione ostruita
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- Perineo discendente
- Contrazione paradossa del muscolo pubo-rettale
- Alterata percezione sensoriale
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Incontinenza
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- Fecale
- Urinaria (da urgenza, da stress, mista)
- Urinaria post prostatectomia
- Nicturia
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Dolore pelvico e disturbi sessuali
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Disfunzione erettile
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Anorgasmia
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Eiaculazione precoce o ritardata
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Dispareunia
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Vaginismo
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Nevralgia del pudendo
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Riabilitazione del pavimento pelvico
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Post parto
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Post chirurgia
Procedure utilizzate per la riabilitazione pelvica
La fisiokinesiterapia
La fisiokinesiterapia consiste nell’esecuzione di ginnastica del pavimento pelvico mediante esercizi di contrazione e rilasciamento, sincronizzati con gli atti del respiro; questi esercizi sono assistiti (quando vi è un importante deficit muscolare), facilitati (quando si associa una cattiva presa di coscienza), liberi (nella fase domiciliare) e controresistenza (per potenziare la forza muscolare).
L’elettrostimolazione
L’elettrostimolazione del pavimento pelvico è mirata ad aumentare la forza e la durata della contrazione muscolare.
La stimolazione elettrica di un muscolo normalmente innervato rappresenta un feedback positivo per l’apprendimento di uno schema motorio, nel caso specifico la contrazione del muscolo elevatore dell’ano.
L’elettrostimolazione è effettuata tramite una sonda anale circolare o, nella donna, vaginale, sulla quale sono posizionati due elettrodi bipolari. La sonda è posizionata nel canale anale od in vagina in modo tale che gli elettrodi prendano contatto con i fasci del muscolo elevatore dell’ano ed è collegata ad un apparecchio computerizzato.
I pazienti sono sottoposti ad elettrostimolazione per un periodo variabile dai 15 ai 30 minuti: i tempi di stimolo inizialmente sono di 5 secondi, che vanno aumentati, gradualmente, nelle sedute successive a 10 secondi, intervallati a periodi di riposo della durata doppia (10 – 20 secondi, rispettivamente) al fine di evitare l’affaticamento muscolare. Dato lo spessore muscolare da stimolare sono utilizzate frequenze d’onda variabili di 50-100 Hertz, con una velocità di stimolo di 1-2 msec. Tale metodica è applicata nei pazienti con stipsi flaccida, i quali devono migliorare la resistenza muscolare, nei pazienti con incontinenza fecale e urinaria.
Il biofeedback
Il biofeedback è un sistema in grado di rilevare i segnali della contrazione muscolare e di evidenziare quanto accade durante la contrazione attraverso un segnale visivo (traccia, grafico, etc) tramesso in un monitor oppure attraverso segnali acustici (bip).
Questo aiuta il paziente a controllare “in diretta” la propria attività motoria e permette una autoregolazione del movimento opportunamente guidato. E’ un sistema molto utile per imparare a contrarre muscoli che non sono facilmente visibili e di cui non abbiamo una facile percezione del movimento come il pavimento pelvico, ma anche per imparare a rilassare o a coordinare contrazioni di gruppi muscolari.
Il biofeedback può essere utilizzato nella riabilitazione di qualunque gruppo muscolare anche se il suo utilizzo è più diffuso nella riabilitazione del pavimento pelvico (perineo).
In particolare l’uso del biofeedback nel pavimento pelvico può essere molto utile nei pazienti affetti da incontinenza urinaria per migliorare sia la capacità contrattile che la coordinazione, nel dolore pelvico per imparare a rilassare la muscolatura o, nella stipsi, per imparare a coordinare il gesto del ponzamento che se non gestito causa la stipsi espulsiva o da defecazione ostruita.
Nella riabilitazione del pavimento pelvico, il sistema di rilevazione della contrazione muscolare è un sistema applicato a sonde ad uso intra vaginale o anali, ma anche con elettrodi di superficie (tipo quelli usati negli elettrocardiogrammi) che si attaccano ai muscoli rilevabili quindi esternamente (addominali, glutei, adduttori, etc).
Tale sistema di rilevazione a livello perineale si utilizza in ugual modo in ambito diagnostico in quanto permette non solo di quantificare la contrazione muscolare, ma anche di rilevare disfunzioni dell’attività muscolare a volte non percettibili o poco percettibili con l’esame clinico nonché la valutazione dell’attività muscolare in differenti posture.
Infine permette di effettuare valutazioni in dinamica, ossia di valutare l’attività muscolare del pavimento pelvico durante movimenti del corpo come la deambulazione, il passaggio da seduto alla stazione eretta, etc grazie ad un sistema senza fili (blutooth) che invia i segnali dalla sonda al pc che il medico utilizza.
Il software permette una perfetta elaborazione grafica della contrazione e quindi un adeguato apprendimento dei movimenti. Inoltre è possibile la memorizzazione e l’elaborazione dei risultati ottenuti per ogni singolo paziente in tutte le sedute, consentendo allo specialista di variare la terapia in base al miglioramento ottenuto.
Le metodiche sono eseguite contemporaneamente, con sedute settimanali (una/due volte) della durata ognuna di 30 minuti fino ad un totale di 12-15 sedute.
Successivamente i pazienti eseguono dei brevi cicli di richiamo di 4 sedute, dopo 3, 6 e 9 mesi dall’inizio della terapia.
Il trattamento della stipsi espulsiva funzionale
Nella stipsi espulsiva che riconosce una causa funzionale è possibile attuare diverse terapie tra cui la riabilitazione pelvica nel caso di alterato rilasciamento muscolare, nella sindrome del perineo discendente.
I pazienti con stipsi espulsiva possono beneficiare di un trattamento riabilitativo diversificato a seconda se si è affetti dalla forma spastica o dalla forma flaccida (più frequente) poiché gli obiettivi da ottenere sono diversi:
- Un incremento della forza muscolare di contrazione e rilasciamento;
- L’aumento della resistenza muscolare;
- Insegnare al paziente a rilasciare il suo pavimento pelvico;
- Conservare l’elasticità, la viscosità, l’estensione del muscolo denervato.
Questi obiettivi sono raggiungibili attraverso momenti riabilitativi fondamentali.
Con la riabilitazione il 66% dei pazienti riferisce dopo 12-15 sedute una regolarizzazione dell’attività intestinale, con evacuazioni di almeno una volta al dì e con intervalli non superiori a tre giorni, la modificazione della consistenza delle feci e l’abbandono dell’uso dei lassativi e/o catartici.
Alla fine della terapia riabilitativa il 92% dei pazienti ottengono una regolarizzazione delle funzioni intestinali con evacuazioni con frequenza giornaliera, senza uso di lassativi o catartici.
Il trattamento dell’incontinenza fecale
La riabilitazione del pavimento pelvico deve essere considerata come trattamento iniziale in pazienti con quadro di incontinenza fecale con una contrazione della muscolatura volontaria (sfintere anale esterno) conservata.
I quadri che beneficiano maggiormente del trattamento riabilitativo sono:
- Incontinenza fecale senile
- Incontinenza fecale post-chirurgica
- Incontinenza fecale da lesione nervosa periferica parziale
La fisiochinesiterapia è attuata per educare il paziente a riconoscere i movimenti propri della muscolatura del pavimento pelvico con l’obiettivo di incrementare la forza contrattile e la resistenza della muscolatura striata.
L’elettrostimolazione degli sfinteri anali viene utilizzata al fine di migliorare il trofismo muscolare. Viene eseguita mediante una sonda anale circolare, sulla quale sono posizionati due elettrodi di 0.5 cm di lunghezza e distanti fra loro 0,7 cm. La sonda viene posizionata nel canale anale, in modo tale che gli elettrodi vadano a contatto con la zona sovrastante i fasci dello sfintere striato.
L’applicazione del biofeedback nell’incontinenza fecale è quello di far apprendere al paziente il meccanismo di contrazione sfinteriale e di migliorarne la forza e la durata.
Risulta fondamentale un corretto inquadramento diagnostico dei pazienti pre-trattamento oltre che con una approfondita valutazione clinica anche con una valutazione strumentale basata sulla manometria rettale, in grado di fornire un’esatta definizione degli elementi responsabili della disfunzione .
L’efficacia delle metodiche riabilitative nell’incontinenza fecale è ormai dimostrata da numerose esperienze riportate in letteratura. Risultati positivi vengono riportati nel 70-80% dei casi opportunamente selezionati.
