Incontinenza fecale
Patologia
La continenza fecale è il frutto di una complessa sinergia tra gli sfinteri anali, la muscolatura del pavimento pelvico, la funzione di serbatoio del retto, la consistenza delle feci e le funzioni neurologiche (non solo locali ma anche la capacità cognitiva e motoria di raggiungere il bagno).
L’incontinenza fecale è un disturbo caratterizzato dalla perdita involontaria di feci e gas intestinali.
Chi ne soffre non riesce a controllare, del tutto o in parte, la defecazione e lo sfintere anale, l’anello muscolare. Generalmente è legata alla perdita di elasticità dei muscoli del retto, talvolta a danni del sistema nervoso o a esiti di interventi chirurgici. È più frequente in chi soffre di stipsi o diarrea cronica/acuta. È un disturbo altamente invalidante, che ha un pesante impatto sulla qualità della vita di chi ne è affetto e ne limita i rapporti sociali; è un disturbo che colpisce l’1-2% della popolazione.
Si manifesta a vari livelli di gravità, con perdite modeste o con un’incapacità totale di controllare la defecazione. Il disturbo è più frequente nelle donne, per una maggiore lassità dei muscoli pelvici e addominali, complicati da eventuali problemi durante il parto. Un altro fattore di rischio è l’età: dopo i 40 anni il rischio di incontinenza fecale è più alto.
Classificazione dell’incontinenza fecale
L’incontinenza fecale può essere:
- Passiva: quando la persona non si accorge di perdere le feci;
- Attiva: quando la persona sente lo stimolo, ma non è in grado di trattenerlo.
Inoltre, in base alla gravità del disturbo, viene classificata in:
- Soiling: piccole perdite di feci;
- Incontinenza ai gas;
- Incontinenza moderata: perdita di feci liquide e gas;
- Incontinenza completa: perdita di feci solide, liquide e gas.
Una delle classificazioni dell’incontinenza prevede che essa sia considerata grave quando esiste perdita della capacità di contenere feci solide con diversi episodi di incontinenza alla settimana o incontinenza quotidiana alle feci liquide. Si parla di incontinenza moderata quando l’incontinenza per le feci solide è presente più volte al mese oppure quando è presente incontinenza per le feci liquide più volte alla settimana. Si definisce lieve l’incontinenza caratterizzata da perdite che avvengono una due volte al mese e sono associate per di più alla presenza di diarrea.
Quali sono le cause dell’incontinenza fecale?
L’incontinenza fecale riconosce diverse possibili cause a volte concomitanti:
- ridotta capacità di serbatoio del retto;
- indebolimento dell’apparato sfinterico;
- indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico;
- alterazione della sensibilità rettale;
- alterazione quantitativa e qualitativa delle feci.
Dal punto di vista anatomo–fisiologico, le principali cause di incontinenza fecale sono:
- La riduzione della capacità di serbatoio del retto;
- L’indebolimento dei muscoli sfinterici o del pavimento pelvico, come in caso di prolasso rettale, dove i tessuti fuoriescono dall’ano a causa della lassità dei tessuti del retto o in caso di incontinenza urinaria, disturbo che spesso precede l’incontinenza fecale;
- La perdita della sensibilità rettale;
- Alterazioni dell’alvo come stipsi o diarrea acuta e cronica (anche causata da lassativi). In entrambi i casi si altera la resistenza dei muscoli del retto o vengono danneggiati i nervi deputati al controllo della defecazione.
Inoltre, l’incontinenza fecale può essere causata dalle seguenti condizioni:
- Malattia infiammatoria intestinale o sindrome del colon irritabile;
- Interventi chirurgici, soprattutto proctologici, sulla prostata o ginecologici;
- Emorroidi in stadio avanzato;
- Malattie neurodegenerative (sclerosi multipla, ictus, demenza);
- Infezioni;
- Trauma ostetrico durante il parto con lesione del retto;
- Abuso di lassativi;
- Obesità.
Quali sono i sintomi dell’incontinenza fecale?
I sintomi sono la perdita involontaria di gas intestinali e feci. Gli episodi di perdita di feci devono ripetersi più volte a distanza di poco tempo. Chi soffre di incontinenza fecale non riesce a controllare o rinviare l’impulso a defecare, talvolta non lo avverte. Generalmente si presentano flatulenza, gonfiore addominale, ulcere anali, prurito anale e genitale.
Ai sintomi diretti del disturbo, bisogna affiancare quelli secondari: irritazione e infezioni della pelle con vari gradi di dermatiti, del retto e delle vie urinarie; stress psicologico, causato dalla pesante ripercussione sulla vita sociale.
Diagnosi
La diagnosi si avvale innanzitutto della valutazione proctologica con ano – rettoscopia.
La manometria anorettale consente una più esatta definizione degli elementi responsabili della disfunzione orientando verso il trattamento più adeguato.
Nel sospetto di una lesione traumatica, l’ecografia endoanale permette di confermare il danno sfinterico.
La defecografia Rx o RM può fornire indicazioni aggiuntive sulla dinamica defecatoria (angolo retto – anale) specie in caso di stipsi.
L’elettromiografia dello sfintere anale esterno viene generalmente richiesta nel sospetto di defict neurologico del nervo pudendo. In caso di stipsi, diarrea o rettorragia é sempre consigliabile eseguire una valutazione endoscopica (colonscopia).
Cure e trattamenti
Il trattamento dipende dall’entità del disturbo, dalle conseguenze sulla qualità di vita, dalla causa, dall’età e dalle condizioni generali del paziente e può comprendere:
- Dieta, gestione delle evacuazioni e terapia medica sono raccomandati come trattamenti di prima linea nei pazienti con incontinenza fecale. I provvedimenti terapeutici da assumere devono essere orientati, in primo luogo, ad ottenere il controllo della consistenza fecale, poichè la continenza delle feci solide è più semplice di quella delle feci liquide. Questo si può ottenere con modificazioni dietetiche (evitando caffè, birra, latticini, agrumi e cibi particolarmente speziati), uso di sostanze determinanti massa (ovvero integratori di fibre), fermenti lattici e farmaci antidiarroici (come loperamide, difenossilato, difenossina).
- La riabilitazione del pavimento pelvico deve essere considerata anch’essa come trattamento iniziale in pazienti con una contrazione della muscolatura volontaria (sfintere anale esterno) conservata.
- La terapia chirurgica si riserva generalmente ai casi di fallimento della terapia conservativa o alla correzione di difetti certamente identificati.
In pazienti affetti da difetti anatomici, quali ad esempio il prolasso rettale o la fistola retto-vaginale, è consigliabile prima correggere tali difetti, in quanto la correzione può migliorare e a volte risolvere l’incontinenza. In caso di incontinenza lieve, interventi che prevedono l’introduzione di prodotti formanti massa (bulking) possono ridurre gli episodi di incontinenza passiva. Si tratta di terapie iniettive con iniezione di materiale biocompatibile nel canale anale con lo scopo di incrementarne la resistenza al passaggio dell’aria e delle feci.
La neuromodulazione sacrale é un intervento poco invasivo che può essere considerato specie in quei soggetti in cui non sia presente un deficit strutturale degli sfinteri. Consiste nell’impianto di un generatore di impulsi elettrici (pace-maker) che stimola una radice sacrale, di solito S3, che regola la contrattilità muscolare degli sfinteri e la sensibilità rettale.
I pazienti con incontinenza severa possono essere candidati a sostituzione dello sfintere anale con la trasposizione muscolare (graciloplastica), o impiantando uno sfintere artificiale o, in casi estremi, al confezionamento di una stomia.
Come prevenire l’incontinenza fecale?
La prevenzione dell’incontinenza fecale si ottiene facendo attenzione ad alcune condizioni che possono favorirla: in caso di stipsi, aggiungendo all’alimentazione fibre e un adeguato consumo di acqua, più di due litri al giorno; in caso di diarrea cronica, evitando alimenti come alcolici, caffeina, spezie, cibi piccanti e affumicati che possono favorire l’infiammazione dei visceri. È necessario seguire un’alimentazione varia e fare attività fisica regolare e moderata, curare con attenzione l’igiene intima e ricorrere a cure tempestive in caso di infezioni dell’area pelvica e perineale.
Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo rappresenta sempre l’approccio terapeutico iniziale. E’ fondamentale che il paziente affetto da incontinenza corregga anche le modalità di evacuazione. Deve essere raccomandato di non spingere per evitare danni da stiramento al nervo pudendo che potrebbe determinare il peggioramento della sintomatologia lamentata. E’ opportuna una adeguata toilette della cura perianale con saponi a pH fisiologico e la cute deve essere sempre mantenuta pulita ed asciutta e tutto ciò per evitare fastidiose dermatiti.
I provvedimenti terapeutici da assumere devono essere orientati, in primo luogo, ad ottenere il controllo della consistenza fecale, poichè la continenza delle feci solide è più semplice di quella delle feci liquide. Questo si può ottenere con modificazioni dietetiche (evitando caffè, birra, latticini, agrumi e cibi particolarmente speziati), uso di sostanze determinanti massa (ovvero integratori di fibre), fermenti lattici e farmaci antidiarroici (come loperamide, difenossilato, difenossina). In secondo luogo un modo sicuro di prevenire e controllare l’incontinenza è quello di assicurare la completa toilette del retto mediante uso regolare di supposte o clismi.
I soli farmaci che sono stati valutati per il loro effetto sull’incontinenza fecale sono gli oppioidi antidiarroici, lal loperamide e la combinazione di difenossilato e atropina. Nei pazienti con diarrea cronica, 4 mg di loperamide assunta tre volte al giorno riducono significativamente la frequenza degli episodi di incontinenza e di tenesmo e aumentano lievemente la pressione basale dello sfintere anale.
Le sostanze determinanti masse possono determinare un aumento della consistenza delle feci, qualora le stesse risultassero liquide.
Il trattamento con farmaci antidiarroici risulta in grado di ripristinare la continenza in una piccola percentuale di pazienti. Benchè tale risultato posa sembrare di scarso rilievo, è significativo il fatto che un piccolo gruppo di pazienti possa essere trattato senza intervento chirurgico.
Quando l’incontinenza è associata a una ridotta capacità di serbatoio o a disturbi neurogenici che colpiscono la funzionalità colorettale, un programma di defecazioni regolari pianificate e di riduzione delle fibre per ridurre il volume delle feci, spesso, migliora l’incontinenza.
