Obesità e chirurgia bariatrica

Anche nota come chirurgia nell’obesità, la chirurgia bariatrica deve essere presa in considerazione in pazienti fortemente motivati e informati, che presentano un rischio operatorio adatto e solo dopo tentativi andati male di programmi non chirurgici (dieta, attività fisica, terapia comportamentale).

Tale chirurgia si è dimostrata infatti in grado di condurre ad una riduzione della mortalità, ad un miglioramento significativo delle malattie associate, ad una prevenzione dello sviluppo di altre patologie. Il trattamento chirurgico, però, mentre da un lato conduce a risultati spesso spettacolari, dall’altro comporta inevitabilmente alcuni rischi ed effetti collaterali per il paziente stesso.
La chirurgia bariatrica deve essere considerata pertanto come l’ultima opzione terapeutica dell’obesità grave e deve essere applicata con un rigoroso rispetto delle indicazioni.
Non si tratta di chirurgia estetica (il chirurgo deve saper selezionare i pazienti, rifiutando il trattamento chirurgico, cruento, con possibili complicanze, a coloro non rientrano nelle indicazioni).

Il percorso che porta all’intervento di chirurgia bariatrica è un percorso multidisciplinare che vede la collaborazione di più specialisti e più nello specifico del dietologo, della dentista, dello psicologo, del chirurgo bariatrico e dell’anestetista che insieme devono valutare e approvare di procedere con l’intervento.

I pazienti adulti affetti da obesità severa, senza risposta al trattamento dietetico, farmacologico e comportamentale, sono possibili candidati alla chirurgia bariatrica.

In particolare le indicazioni sono:

• BMI > 40 kg/m2 (o BMI 35-40, in presenza di malattie associate suscettibili di miglioramento con il calo ponderale)
• Età compresa tra 18 e 65 anni;
• Obesità di durata superiore ai 5 anni
• Dimostrato fallimento di precedenti tentativi di perdere peso e/o di mantenere la perdita di peso con tecniche non chirurgiche;
• Consapevolezza dei rischi dell’intervento e delle regole alimentari e delle terapie postoperatorie
• Piena disponibilità ai controlli post-operatori.

Le controindicazioni classiche sono viceversa:

• Controindicazioni psichiatriche certificate all’intervento;
• Alcolismo e dipendenza da sostanze attiva;
• Presenza di malattie con ridotta aspettativa di vita;

Pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza adeguato supporto familiare e sociale.

Tipi di interventi di chirurgia bariatrica

Le procedure di chirurgia bariatrica possono essere classificate come restrittive, malassorbitive, o una combinazione delle due.

Procedure restrittive
Sono ideate per diminuire la quantità di apporto calorico, per azione prevalentemente meccanica, riducendo il volume di cibo introdotto.
Sono considerate in tale categoria la sleeve gastrectomy ed il bendaggio gastrico.

Procedure malassorbitive
Bypassando una grande porzione intestinale, riducono la quantità di assorbimento calorico. Si tratta essenzialmente della diversione biliopancreatica.

Procedure cosiddette miste (o ad azione prevalentemente funzionale)
Combinano restrizione e malassorbimento in percentuali variabili o agiscono con meccanismi a se stanti, ovvero con azione prevalentemente funzionale.
Si identificano essenzialmente con il bypass gastrico e la sua variante bypass gastrico con unica anastomosi.

Approccio mini-invasivo

Tra i vari tipi di interventi per cura dell’obesità grave, la sleeve gastrectomy laparoscopica e il bypass gastricolaparoscopico o più recentemente con l’aiuto del Robot da Vinci sono i più diffusi seguiti, seppur a notevole distanza, dalla sua variante il mini bypass o bypass gastrico con unica anastomosi laparoscopico o più recentemente con l’aiuto del Robot da Vinci.

I bendaggi gastrici regolabili, anni fa molto diffusi, si utilizzano solo più nel 3 % dei casi, mentre le diversioni biliopancreatiche continuano ad essere pochissimo praticate, venendo adottate solo nello 0,5 % dei casi.

Una procedura non chirurgica e solo temporanea è infine costituita dal pallone intragastrico.

Sleeve Gastrectomy laparoscopica

Consiste in una asportazione parziale dello stomaco ovvero il fondo e gran parte del corpo, lasciando un residuo di stomaco stretto, a forma di manicotto.

In pratica la Sleeve Gastrectomy consiste nella rimozione di circa i 3/4 dello stomaco, lasciandone un volume residuo di circa 100 ml.

Meccanismo fisiopatologico

In parte il meccanismo di induzione della perdita di peso nella sleeve gastrectomy è legato alla sazietà precoce legata alle ridottissime dimensioni dello stomaco residuo.

Studi recenti hanno dimostrato invece un cambiamento nella produzione di ormoni intestinali, stimolati da un più rapido svuotamento dello stomaco, che inviano segnali al cervello migliorando la sazietà e riducendo l’appetito. L’asportazione del fondo gastrico causa infine una netta riduzione dei livelli di grelina, ovvero un ormone responsabile del senso di fame; di conseguenza tale fattore contribuisce alla riduzione dell’appetito.

Risultati calo ponderale

La sleeve gastrectomy conduce ad una perdita di peso dell’ordine del 50-60 % rispetto al sovrappeso iniziale. I dati della letteratura sono tuttavia abbastanza eterogenei, riscontrandosi risultati eccellenti a breve-medio termine e dati più incostanti a lungo termine. Infatti sono riportati reicrementi di peso dopo alcuni anni, a volte anche nel 20 % dei casi, che possono comportare la necessità di reinterventi più complessi. Tali recuperi di peso possono essere principalmente attribuiti ad una ripresa a distanza dei disturbi del comportamento alimentare, oppure riduzione, nel tempo, degli effetti ormonali della stessa sleeve.

Complicanze precoci

• Perforazione gastrica: tale evenienza, denominata altrimenti fistola, insorge a distanza di alcuni giorni dall’intervento ed è dovuta ad una mancata tenuta della sutura, quasi sempre a livello dell’estremo superiore della medesima, in una sede che ne rende oltretutto più difficile il trattamento. L’incidenza è del 2-3 %. La sintomatologia è spesso subdola negli obesi, dovendo sospettarne l’esistenza in casi di inspiegata febbre, aumento della frequenza cardiaca, difficoltà di respiro, a volte dolore addominale.

Tale complicanza richiede spesso un reintervento in urgenza, seguita dall’inserzione per via endoscopica di una protesi (stent) espandibile all’interno dello stomaco, per occludere la perforazione, sino a guarigione spontanea. In caso di fallimento di tale tecnica può però rendersi necessario un reintervento più complesso

• Sanguinamento (emoperitoneo) da stillicidio postoperatorio lungo la linea di sutura.
• Complicanze tardive
  Sono rarissime. Possono a volte insorgere problemi di reflusso di liquido gastrico in esifago, con conseguente infiammazione del medesimo. Generalmente regredisce con terapia medica.

Bypass gastrico laparoscopico – Robot da Vinci assistito

Il chirurgo crea una tasca gastrica collegata con un tratto dell’intestino; il cibo non transita lungo tutto l’apparato digerente ma salta (bypass) parte dello stomaco e la prima parte del tenue. Nel bypass gastrico non viene asportata alcuna porzione di intestino e stomaco e resta invariata la secrezione di ormoni gastrointestinali.

Questo intervento si basa principalmente sul senso di sazietà precoce, dovuto alla restrizione gastrica ed al rapido arrivo degli alimenti nell’intestino tenue, che causa la cosiddetta “sindrome post-cibale”, con conseguente mancanza di appetito. Trattandosi di deviazione del primo tratto di intestino non causa diarrea, come invece avveniva nei vecchi interventi per l’obesità, ovvero i bypass intestinali.
Il bypass gastrico è un intervento efficace, che ottiene ottimi risultati nel tempo, sia nel calo di peso, sia nel miglioramento delle malattie correlate con la grande obesità.

Determina una perdita di eccesso di peso del 60-70%. Trattandosi di un intervento chirurgico, possono aversi complicazioni, nel complesso rare, sia nei primi giorni dopo l’intervento che a distanza.

Le complicanze precoci del bypass gastrico consistono in:

• deiscenze (cedimenti) delle suture sullo stomaco o sull’intestino con formazione di fistole gastriche o intestinali e conseguente possibile peritonite; tale complicazione può essere trattata con terapie mediche o richiedere un nuovo intervento chirurgico, anche urgente. E’ assai rara, molto minore rispetto alla sleeeve gastrectomy, pur essendo il bypass gastrico un intervento più complesso.
• sanguinamenti interni: rarissimi, ma possono verificarsi dopo ogni intervento chirurgico.

Le complicazioni tardive invece possono essere:

• Ulcere gastriche: richiedono spesso l’assunzione di farmaci antiulcera per lunghi periodi
• Ipoglicemie dopo i pasti: si tratta di una complicanza piuttosto rara ma fastidiosa e consiste in malessere, sudorazione, vertigini, senso di svenimento poco dopo il pasto. E’ dovuta ad un calo improvviso della glicemia. Si cura con modificazioni della dieta o con farmaci.
• Deficienze nutrizionali quali carenze di ferro (rischio anemie), calcio (rischio osteoporosi) e vitamine (vitamina B12 e folati) sono più frequenti dopo tale intervento rispetto agli interventi restrittivi gastrici; sono prevenibili con l’assunzione di una specifica terapia sostitutiva, obbligatoria dopo interventi di questo tipo.
• Ernia interna: è una complicanza diventata ormai rarissima negli ultimi tipi di bypass gastrico soprattutto se eseguiti con tecnologia avanzata (Robot da Vinci, laparoscopia) ; consiste nello “strozzamento” di un tratto di intestino all’interno dell’addome, che può rendere necessario un intervento chirurgico in urgenza.
• Possibile ripresa di peso a distanza: seppur in percentuale minore rispetto ad una sleeve gastrectomy, si può avere anche dopo bypass gastrico. Può dipendere sia da una scarsa adesione dei pazienti al nuovo comportamento alimentare, con ripresa di un’alimentazione compulsiva, sia ad una parziale perdita, nel tempo, delle modificazioni ormonali gastrointestinali indotte dal bypass. Richiede semplicemente una minima collaborazione del paziente per mantenere per sempre il risultato sulla perdita di peso.

La grande novità “tecnologica” degli ultimi anni è rappresentata dalla possibilità di eseguire l’intervento con l’ausilio del Robot da Vinci potendo cosi eseguire la parte più delicata dell’intervento, le anastomosi/ricongiunzioni dei tratti dell’apparato digerente con una precisione molto elevata sfruttando la visione tridimensionale e l’ampia motilità degli strumenti robotici all’interno del campo operatorio

Bendaggio gastrico

Il bendaggio gastrico regolabile non comporta asportazione o sezione di organi: consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio ottenuto circondando la parte superiore dello stomaco con un anello di silicone collegato per mezzo di un tubicino a un piccolo serbatoio posizionato sotto la pelle della parete addominale.

L’anello di silicone può essere gonfiato o sgonfiato dal Medico semplicemente aggiungendo o togliendo liquido nel serbatoio che viene punto attraverso la cute, modificando cosi il diametro dell’orifizio di svuotamento.

Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 40-50% dell’eccesso di peso ma con ampia variabilità da caso a caso, soprattutto nel mantenimento del peso a lungo termine.

Le principali complicanze del bendaggio gastrico sono rappresentate da

• dilatazione della tasca gastrica:è la complicanza più frequente, può essere asintomatica o determinare reflusso gastroesofageo, pirosi, dolore addominale e vomito; può essere risolta con la semplice regolazione del calibro dell’anello, ma talvolta richiede un nuovo intervento chirurgico.
• erniazione della tasca gastrica, che può causare frequenti o continui episodi di vomito: può essere risolta solo con un nuovo intervento chirurgico.
• restringimento cicatriziale(stenosi) della zona dove e stato posizionato il bendaggio, che provoca vomito; richiede un nuovo intervento chirurgico.
• erosione della parete dello stomacoda parte del bendaggio, fino alla sua penetrazione all’interno dello stomaco stesso. Questa complicanza richiede la rimozione del bendaggio attraverso una endoscopia o un nuovo intervento chirurgico.
• rottura del tubicino di connessionetra anello gastrico e serbatoio; infezione del serbatoio sottocutaneo.
• complicanze funzionali(nausea, vomito, pirosi, esofagite) e carenze nutrizionali, dovute in genere a scorrette abitudini alimentari.

Esiste anche una procedura non chirurgica usata in attesa dell’intervento vero e proprio o quando risulta impossibile adottare altre soluzioni. Consiste nell’applicazione di un palloncino nello stomaco (BIB)  per via endoscopica che, una volta che viene riempito e dilatato, si muove e ne limita la capacità. La persona si sente sazia anche dopo aver assunto una modesta quantità di cibo. Questa procedura può essere adottata anche nell’obesità grave adolescenziale.

In previsione di un intervento di chirurgia bariatrica il soggetto obeso deve essere attentamente valutato dal Chirurgo e dall’Anestesista; in taluni casi, una valutazione multidisciplinare potrà coinvolgere Nutrizionisti, Psicologi o Psichiatri, Endocrinologi, Pneumologi e Cardiologi.

Il paziente, dopo una prima visita chirurgica nella quale si valuta l’indicazione all’intervento ed il tipo di intervento chirurgico maggiormente indicato, viene sottoposto ad una serie di indagini volte ad accertare l’eventuale presenza di patologie correlate con l’obesità e soprattutto di eventuali controindicazioni all’intervento bariatrico.

Indagini pre-operatorie

Una volta posta l’indicazione all’intervento chirurgico, il paziente viene sottoposto ad esami del sangue, delle urine e ad accertamenti ormonali per escludere che l’obesità sia originata da cause endocrinologiche.

Vengono studiate la funzionalità cardiaca con un ECG e una eventuale visita cardiologica, e la funzionalità del sistema respiratorio con una radiografia del torace, una emogasanalisi arteriosa ed eventualmente con esami più approfonditi come le prove di funzionalità respiratoria la polisonnografia notturna, esame che accerta la presenza o meno di una sindrome delle apnee notturne; in tal caso, il paziente viene valutato anche dallo Pneumologo, che deciderà se vi è indicazione a trattamento con CPAP notturna nelle settimane precedenti l’intervento chirurgico.

L’apparato digerente viene studiato con una esofago-gastro-duodenoscopia ed in alcuni casi con un RX transito esofago-gastrico per escludere la presenza di una malattia da reflusso gastro-esofageo severa, di ulcere, gastriti o ernie jatali e per valutare la morfologia gastrica; talvolta si possono associare esami piu approfonditi della funzionalita esofagea e gastrica, come la manometria e la pHmetria esofagea; in tutti i pazienti si esegue inoltre una ecografia dell’addome per escludere la presenza di colelitiasi, una patologia frequentemente associata all’obesità: in tal caso, durante l’intervento chirurgico bariatrico si potrà procedere anche ad una eventuale colecistectomia.

In base al quadro clinico, al grado di obesità e al tipo di intervento chirurgico maggiormente indicato, il paziente potrà essere valutato dai Dietologi, i quali studieranno le abitudini alimentari del soggetto, si occuperanno di spiegare e promuovere i cambiamenti alimentari più opportuni e, in particolar modo, valuteranno la necessita di un follow-up dietologico nel periodo postoperatorio. In alcuni casi il candidato ad intervento di chirurgia bariatrica viene visitato anche dallo Psichiatra, che valuterà l’eventuale presenza di controindicazioni di natura psicologica all’intervento chirurgico stesso e analizzerà la presenza ed il tipo di disturbi del comportamento alimentare al fine di contribuire ad indirizzare la scelta sul tipo di intervento ritenuto più idoneo. In base al quadro clinico, al grado di obesità e alle eventuali patologie associate, il chirurgo potrà ritenere opportune ulteriori valutazioni cliniche e strumentali. Infine, una volta effettuati tutti gli accertamenti pre-operatori, il soggetto viene visitato dall’Anestesista, il quale valuterà caso per caso il rischio operatorio.

Nel caso in cui il BMI del paziente sia superiore a 50 kg/m2, verrà richiesto al paziente un calo ponderale almeno pari al 5% del peso, prima dell’intervento (ad esempio, se il peso corporeoè pari a 120 kg verrà richiesto un dimagramento almeno pari a 6 kg).

Inoltre, nei pazienti fumatori, verrà richiesta la completa sospensione del fumo per almeno un mese prima dell’intervento chirurgico.

Valutazione anestesiologica

La visita del Medico Anestesista è un momento importante del percorso pre-operatorio, poiché è specifica competenza dell’Anestesista individuare il profilo di rischio del paziente. In base al rischio anestesiologico (basato sulle condizioni cardiologiche, respiratorie, ecc) l’Anestesista valuterà l’inserimento del paziente in tre distinte categorie:

• pazienti che non necessitano di risveglio protetto:sono i pazienti che dopo l’intervento possono rientrare direttamente in Reparto;
• pazienti che necessitano di risveglio protetto PACU (Unita di Terapia Post-Operatoria): sono i pazienti che dopo l¡¦intervento devono trascorrere alcune ore di osservazione presso la PACU,reparto semi-intensivo dove il Medico Anestesista, al termine delle ore di osservazione, stabilisce se il paziente può rientrare in Reparto o, in rari casi, essere trasferito in Rianimazione;
• pazienti che necessitano di risveglio protetto(Unita di Terapia Intensiva): sono i pazienti che dopo l’intervento devono trascorrere un periodo (solitamente di 24-36 ore) in Rianimazione per essere sorvegliati attentamente fino a quando non siano in condizione di ritornare in Reparto.

L’inserimento del paziente in una delle tre categorie descritte sopra può purtroppo modificare il tempo di attesa per l’intervento: mentre infatti i pazienti che non richiedono il risveglio protetto possono più facilmente essere inseriti nei programmi operatori, i pazienti che richiedono la degenza PACU e ancor più ICU possono essere inseriti nei programmi operatori solo quando si abbia la disponibilità del posto letto in PACU o in ICU. Questo comporta che solitamente il tempo di attesa per i pazienti ICU sia sensibilmente più lungo.

Protocollo post-operatorio

Il rientro in reparto del paziente dopo l’intervento chirurgico avviene in tempi diversi a seconda della categoria di rischio anestesiologica: immediatamente dopo l’intervento o dopo alcune ore di osservazione in sala operatoria.

Al rientro in Reparto il paziente ha un accesso venoso per le necessarie terapie endovenose. Solitamente non viene posizionato il catetere vescicale, tranne in casi particolari, nei quali verrà in ogni caso rimosso prima possibile.

Infine, non viene solitamente posizionato il sondino naso-gastrico, tranne in casi particolari. È comunque importante che il paziente segua scrupolosamente le indicazioni di Medici e Infermieri per quanto riguarda la ri-alimentazione.

Talvolta può essere lasciato un drenaggio addominale; si tratta di un tubicino morbido, del tutto indolore, che verrà rimosso prima possibile.

Dopo l’intervento, è molto importante cercare di alzarsi dal letto e mobilizzarsi quanto prima, possibilmente già dalla sera stessa dell’intervento, perché questo riduce sensibilmente il rischio di complicanze, anche gravi, e riduce i tempi di convalescenza. Medici ed Infermieri sono a disposizione dei pazienti per supportare e facilitare la mobilizzazione precoce.

Anche la ripresa dell’alimentazione, dapprima solo liquida, verrà iniziata quanto prima, in molti casi già dalla sera dell’intervento; è in ogni caso molto importante che il paziente segua le indicazioni ed istruzioni di Medici e Infermieri.

Generalmente non è necessario, ma in alcuni casi l’alimentazione verrà ripresa solo dopo l’esecuzione di un esame radiologico (‘rx transito’).

La degenza ospedaliera post-operatoria varia in base al tipo di intervento chirurgico effettuato e, in assenza di complicanze, ha una durata media di 1 giorno per il pallone intragastrico, e di 1-4 giorni per gli interventi chirurgici in anestesia generale.

I Medici curanti stabiliscono per ogni paziente il momento più indicato per la dimissione al domicilio, quando le condizioni cliniche lo consentono; è importante sottolineare che una prolungata degenza ospedaliera, qualora non sia strettamente necessaria, comporta rischi di complicanze respiratorie ed infettive.

Alimentazione post-operatoria

A seconda del tipo di intervento chirurgico effettuato, il ritorno ad una alimentazione solida avviene in tempi più o meno lunghi.

Nei primi giorni dopo l’intervento il paziente si alimenta con una dieta liquida e semiliquida(latte, brodo con omogeneizzati di carne, yogurt); il ritorno ad una alimentazione solidaavviene gradualmente, nell’arco di un mese e mezzo, due mesi.

Durante le visite di controllo al paziente vengono fornite tutte le informazioni riguardo al nuovo schema nutritivo, poiché il risultato a lungo termine (calo ponderale e mantenimento del peso perduto) è strettamente legato all’apprendimento e al mantenimento a tempo indefinito delle nuove regole alimentari.

Negli interventi di tipo restrittivo, una alimentazione errata con abuso di alimenti liquidi ricchi di calorie può causare infatti uno scarso risultato sulla perdita di peso o addirittura un completo fallimento. Con questo tipo di interventi inoltre può sopravvenire il vomito. Questi episodi si verificano solitamente quando il cibo viene ingerito troppo rapidamente senza un’adeguata masticazione. Occorre comunque molto più tempo del normale per ingerire il cibo, e alcuni alimenti (a esempio la carne rossa) possono essere poco tollerati. Questi fenomeni sono accentuati soprattutto nei primi mesi e di solito si risolvono gradualmente con il passare del tempo se il paziente segue le necessarie regole alimentari (pasti di piccolo volume con alimenti ingeriti lentamente a piccoli pezzi, valida masticazione, bevande assunte preferibilmente lontano dai pasti).

In base al quadro clinico pre-operatorio e al tipo di intervento effettuato, il Chirurgo ed il Dietologo potranno ritenere necessario un controllo nutrizionale post-operatorio di più o meno lunga durata al fine di valutare l’adattabilità alla nuova dieta, le eventuali difficoltà, e di prevenire abitudini errate che potrebbero avere conseguenze negative sulla perdita di peso o sulla salute del soggetto operato.

Una attenta sorveglianza nutrizionale è particolarmente importante nel bypass gastrico, che espone ad una più alta percentuale di possibili carenze nutrizionali post-operatorie rispetto agli interventi restrittivi.

Le visite di controllo

Dopo un intervento di chirurgia bariatrica è fondamentale che il paziente si sottoponga a regolari visite chirurgiche e dietologiche di controllo.

Le visite vengono effettuate a 1, 3, 6 mesi dall’intervento e successivamente a cadenza annuale. È molto importante che il paziente continui a farsi seguire alle scadenze prefissate, anche se il risultato ed il decorso sono apparentemente perfetti.

È inoltre indispensabile che il paziente operato si rivolga, per i controlli successivi all’intervento, ad un Medico dell’équipe di chirurgia bariatrica che ha effettuato l’intervento stesso, o in alternativa ad un Medico del gruppo interdisciplinare per la terapia dell’obesità grave.